申込フォーム

リロの婚活プラン　成約特典申請フォーム

＜成約特典＞
30,000円分のギフト券プレゼント

＜対象＞
当クラブ経由で「リロの婚活プラン」へ入会・活動後、
成婚退会された方

＜申請期限＞
※成婚退会後１ヵ月以内の申請に限ります。
※申請後、当クラブより施設に成約状況の確認をさせていただきます。

＜お届け＞
※申請確認後、翌々月末より順次発送いたします。
※特典適用外の方へのお届け・ご連絡はしておりませんのでご了承ください。

◆ご記入いただいた内容をもとに特典発送を行いますので、入力間違いにはご注意ください
表札と送付先氏名が異なる際、お届けできない場合があります。ご確認の上、記載ください。

※会員様の入力間違い、または通信環境の不具合等による申込み不具合等の場合でも、当社は一切責任を負いません。
※アップロードした証明書の内容が対象と一致しない場合、確認できない場合など、本申請はお受けすることができかねます。内容をご確認の上、アップロード願います。

申込内容

申込内容は選択したままにしてください
※チェックを外された場合、当クラブで受領できない場合がございますのでご注意ください。

リロの婚活プラン成約特典申請

入会された結婚相談所をお選びください。

※必須

成婚退会日

例：2020年9月1日

年月日

送付先氏名

姓名

※必須

フリガナ

セイメイ

※必須

性別

男性

女性

※必須

送付先住所

〒	-
住所１（県名）
住所２（市区町村）
住所３（丁目、番地等）
住所４（建物名等）

※必須

電話番号

例：080-XXXX-XXXX（半角）

※必須

メールアドレス

メールアドレスは全て半角英数でご入力ください。

入力用：

確認用：

※必須

成婚退会証明書類

成婚退会された相談所・入会者氏名・退会日がわかる証明書をアップロードしてください

※アップ可能なデータ形式は、jpg、jpeg、gif、pdf、pngのみです。
※画像データはサイズ：480×640以上、容量：5MB以内をご用意ください。

個人情報について

株式会社リロクラブが定める「個人情報保護に関する基本方針」「個人情報の取扱いについて」を確認し、同意する。

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